知情同意书

慢生活
2020-08-17

心理咨询知情同意书


尊敬的来访者:

欢迎您来到慢生活心理咨询中心(下称本中心),我们将竭诚为您提供心理咨询服务。为了更好的开展咨询工作,及保护您的权益,请您仔细阅读下列全部内容。

一、 关于心理咨询

1)心理咨询是在咨询师和来访者建立的合作关系中,帮助来访者表达和体验、探索和理解自己的过程。

2)咨询过程是一个艰难的心灵旅程,有时顺利、有时蜿蜒曲折咨询效果除取决于咨询师的专业能力和积极投入外,还取决于来访者的个人情况和配合,鉴于影响咨询效果的因素很多,在多大程度上能解决来访者求助问题和达到咨询目标,咨询师不能给予承诺和保证。

、关于保密和资料使用

2.1保密性

来访者的到访记录、个人信息、成长经历、个案记录、测验资料、录音和录像(如果有,会提前告之)等均属专业资料,它会在严格保密的情况下进行保存

2.2保密例外

如有以下情况,我们将酌情打破保密约定,并有权通知及配合相关人员或机构:

1)触犯相关法律;您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀、自残、他杀、严重抑郁、严重的精神疾病、酒精依赖、毒品赌博成瘾等),不适合心理咨询工作我们会在必要时,通知您的亲属监护人,在您允许的情况下,适当向其告之您的状况,并建议其带您就医,以确保您的安全;律规定的其他例外情况

2)在隐藏您个人信息的情况下,对案例进行专业督导。

2.3资料使用

若需要采用您的案例进行教学、写作等工作时,应先征得您的书面同意,并隐去能辨认出您个人身份的信息

、关于费用时间长短、频率

3.1收费

1)咨询按:先预付、再预约、后咨询的顺序进行,费用需要提前24小时以上预付。

2)咨询师的收费,可能随着物价及其资力的增长而有规律的提升,对此将提前3个月以上告知您。

3.2时间

1)会谈每次50分钟准点开始,准结束。早到不会提前开始,迟到不会顺延,用正常收取;

2)如有必要,咨询师和您都可以在约定时间前24小时,取消或调整时间;

3)咨询违约,是指在约好时间内缺席或没有在24小时之前,取消或更改预约时间如您违约,需正常支付当次费用;咨询师违约,则当次不收费,并另为您提供一次免费咨询(双方因不可抗力因素所致违约例外)

3.3长短及频率

心理咨询是定期会谈,为了确保其连贯性,您需要为后续的会谈提前预约时间。我们会尽力为您安排符合您需要的时间,但具体安排以实际情况为准。

心理咨询是一个连续的过程,时间上有长程、中程和短程频率上一般每周一次或几次;具体要根据来访者需求、咨询师评估和现实条件酌情决定。

关于权利、义务

4.1来访者的:

1)在咨询开始和咨询过程中,您可以根据个人意愿选择或更换咨询师。

2)对咨询方案、收费、时间您有知情权和选择权;

3)商定好的方案、收费、时间等约定您有义务遵守和执行;

4)未成年人来访者的来访与离开均应在监护人管理之下,本中心及咨询师不对未成年来访者的监管承担任何责任;

5)您在心理咨询过程中与咨询师的合作十分重要,因此您的配合、投入、敞开与真诚将有助于推动咨询进程。

6)咨询期间有义务不做有损害自己的行为(如自伤自杀);尽量不做对自己生活可能有严重破坏的重大决定。

4.2咨询师的:

1)咨询师应严格遵守保密等心理咨询行业伦理原则;

2)咨询师有权了解与来访者心理问题有关的个人资料;

3)咨询师应尽可能避免与来访者之间生双重关系,更不得利用来访者获得咨询收费以外的其他利益;

4)在初始访谈后(时间不定,一般10次之内),咨询师会评估来访者是否适合自己和自己擅长的流派进行咨询,并会与来访者讨论,但咨询师有权做出选择;

5)如果来访者在咨询期间违反法律法规,或严重违背设置,或在咨询室内外对咨询师构成严重干扰、威胁和伤害,或者持续故意处于不合作、导致咨询无法工作的状态等情况下,咨询师有权单方面终止心理咨询,并向有关部门上报

、关于转介、退出和终止

5.1自由退出

您有权在任何时候终止咨询,但建议您在决定退出之前,真实地和您的咨询师讨论这个想法。在未作任何协商的情况下,您自行超过30天未前来,中心将视为:您主动终止咨询。

5.2心理咨询的转介

咨询师如果认为自己已不适合对您继续进行咨询工作时,将向您明确说明,并本着对您负责的态度将您转介给其他合适的咨询师或医师。

5.3终止

1)如果您在咨询期间存在违反法律法规的行为、咨询室内外的攻击性行为、可能对自己或他人构成危险的行为等不适宜继续进行心理咨询的行为,咨询师有权单方面终止咨询

2)如果咨询师在咨询过程中发现您可能有精神障碍,或有严重自杀或他杀倾向,生命处于危险,有自杀、受虐或暴力倾向历史,出现幻觉以及有药物或酒精滥用等不适宜进行心理咨询的情况,有权终止咨询服务并建议您到相关医疗机构就诊;

3)咨询中若发生了与咨询师的不愉快甚至激烈冲突,导致来访者想结束咨询时,按咨询设置,建议不要立即付诸行动,至少能够提供最后一次会谈,以便尽可能减少伤害,或创造修复机会。

、其他事宜

6.1咨询之外的联络

在咨询中任何问题您都可以与咨询师讨论;在咨询以外,不可联系咨询师讨论问题咨询师所留联系方式,仅可用于预约、付费及时间调整。

1)请优先使用微信与咨询师进行联系,若咨询师暂时没回复您,请耐心等待;

2)咨询师的工作电话____________10:00 -17:00);

3)若您出现意外情况或突发事件,导致您有强烈轻生念头或行为,请及时拔打以下电话或得帮助。

[全国24小时自杀干预公益热线:4001619995]

[“心心语”援助热线:027-85844666,接听时间:8:00-21:00 ]

4)紧急联系人:

1、联系人__________与您的关系__________联系方式__________

2、联系人__________与您的关系__________联系方式__________

3、联系人__________与您的关系__________联系方式__________

至少一位亲属。

6.2特别提示

1)咨询师为您提供的心理咨询服务不涉及心理治疗以及精神障碍的诊断和治疗,仅涉及到困扰您内心和生活中的一些问题;

2)您与中心及咨询师之间建立的是心理咨询服务合同关系。

以上条款最终解释权归本中心所有。

【重要提示】您签名即表明:

1、您确已阅读并理解及同意以上全部内容;

2、咨询师确已对您履行了告知义务并对您的疑问给予了令您满意的解答。

来访者签名:                            咨询师签名:

监护人签名:

签署日期:     年   月   日

武汉慢生活心理咨询中心

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